Случай ущемления правосторонней посттравматической диафрагмальной грыжи.

Праздников Э.Н., Ларькин А.В., Урбанович А.С.

Мытищинская городская клиническая больница

Ущемленные посттравматические диафрагмальные грыжи сравнительно редко встречаются в клинической практике. М.М Абакумов отмечает, что у 26,3% пострадавших диагноз повреждения диафрагмы установлен во время лапаротомии или торакотомии, предпринятых по поводу кровотечения вследствие повреждений других органов брюшной и грудной полости.

По данным Б.В. Петровского число истинных грыж диафрагмы не превышает 1%. В подавляющем большинстве случаев грыжевые ворота локализуются в области левого купола диафрагмы, в литературе встречаются единичные описания правосторонних диафрагмальных грыж.

Б.Н Груздев описал случай ущемленной левосторонней диафрагмальной грыжи, не диагностированной при операции по поводу кишечной непроходимости. Был поставлен ошибочный диагноз опухоли селезеночного узла толстой кишки и наложен обходной анастомоз. Окончательный диагноз, несмотря на полноценное обследование больного (рентгенография, фиброколоноскопия), установлен лишь при  повторной лапаротомии. Причиной диафрагмальной грыжи явилось нераспознанное повреждение диафрагмы при торакоабдоминальном колото-резанном ранении около 2 месяцев назад.

Приводим собственное наблюдение случая ущемления грыжи диафрагмы с некрозом петли тонкой кишки.

Больной А., 68 лет поступил в отделение экстренной хирургии Мытищинской  ГКБ 18.12.01 в 4.30 с направляющим диагнозом острый холецистопанкреатит. Предъявлял жалобы на схваткообразные боли по всему животу, тошноту, многократную рвоту. Со слов больного подобные жалобы появились около часа назад. Машиной скорой помощи больной доставлен в стационар. При сборе анамнеза выяснено, что около 7 лет назад, в результате автодорожной аварии, больной получил перелом ребер справа, осложнившийся гемопневмотораксом. Проводилось дренирование плевральной полости по Бюлау. На протяжении последних двух лет беспокоят боли в эпигастральной области, чувство переполнения желудка после еды, запоры.

Несмотря на проводимое консервативное лечение (инфузионно-капельная и спазмолитическая терапия), состояние больного прогрессивно ухудшалось, появился положительный френикус-симптом справа. У больного заподозрена перфорация полого органа и выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме над правым куполом диафрагмы визуализируются газовый пузырь с уровнем жидкости, перерастянутый желудок.

Объективно: состояние больного тяжелое. Положение вынужденное с подтянутыми ногами. Заторможен. Истощен. Кожные покровы с сероватым оттенком, тургор кожных покровов снижен. Дыхание жесткое, справа в нижних отделах не выслушивается. Рассеянные сухие хрипы.

Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Ад 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен темным налетом. По зонду до 1,5 л «застойного» отделяемого. Живот вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастральной области, боль иррадиирует в надключичную область. Перистальтика представлена редкими единичными шумами с металлическим оттенком. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный в правом подреберье и эпигастральной области.

Учитывая данные анамнеза, клинического и рентгенологического обследования, можно предположить наличие у больного посттравматической грыжи диафрагмы с ущемлением в ее воротах петли кишки.

18.12.01 в 8.00 больной оперирован. В брюшной полости обнаружены перерастянутые газом и жидким содержимым петли тонкой кишки и желудок. В области правого купола диафрагмы имеются грыжевые ворота с рубцовыми стенками овальной формы до 3 см в диаметре с ущемлением пряди большого сальника и петли тонкой кишки. После мобилизации круглой и серповидной связок печени произведено рассечение ущемляющего кольца. В брюшную полость выведена жизнеспособная прядь большого сальника и  петля тонкой кишки. Последняя черного цвета, перистальтика отсутствует, пульсация мезентериальных сосудов не определяется. Произведена резекция некротизированного участка тонкой кишки длиной 40 см в пределах неизмененных тканей с последующим наложением анастомоза «бок-в-бок». Выполнена назоинтестинальная интубация двухпросветным силиконовым зондом. Дренирование брюшной полости. При торакоцентезе в 7 межреберье справа выделилось около 200мл геморрагической жидкости. Дренирование плевральной полости по Бюлау.

 Гистологическое исследование В№ 7765, 7768 – геморрагический некроз участка тонкой кишки.

В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная антибактериальная, обезболивающая, дезинтоксикационная, общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия. Парез разрешился на 6-7 сутки на фоне лазерной стимуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Дренажи из плевральной полости удалены на 3 сутки. На контрольной рентгенограмме легкие расправлены, синусы свободны. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9 сутки. 

Больной выписан на 15 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Представленное наблюдение описывает редкий случай ущемленной посттравматической диафрагмальной грыжи справа. Интересен тот факт, что ущемление грыжи развилось через 7 лет после травмы, во время которой, произошло повреждение правого купола диафрагмы.