|
|
|
Переломы костей в области лодыжек и голеностопного сустава
Глубокоуважаемые посетители нашего сайта. Прежде, чем Вы ознакомитесь с представленными ниже материалами, посетите нашу ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ
Переломы костей в области лодыжек и голеностопного суставаПредставленный ниже материал ориентирован, прежде всего, на пациентов, стоящих перед выбором метода лечения или пытающихся оценить качество оказанной им медицинской помощи. Переломы области голеностопного сустава - наиболее частое повреждение скелета у взрослых - 10% пациентов травматологических стационаров составляют пострадавшие с повреждениями области голеностопного сустава. Анатомия голеностопного сустава не очень сложна. На рис.1. схематично представлено строение сустава в двух проекциях, как это обычно выглядит на рентгенограммах.
Рис.1. Нормальные взаимоотношения костей, образующих голеностопный сустав. а - прямая проекция; б - боковая проекция.
Однако при выборе метода лечения необходимо учитывать не только положение костных отломков, но и состояние мягких тканей. Неверный выбор метода, объема и сроков применения того или иного метода консервативного или оперативного лечения обусловливает развитие наиболее грозных осложнений - некрозов, гнойного артрита и остеомиелита (рис.2).
Рис.2. Некроз в области внутренней лодыжки после лечения гипсовой повязкой (слева) и нагноение с исходом в некроз после открытой репозиции и остеосинтеза лодыжек пластиной (справа). В подавляющем большинстве случаев указанные осложнения можно предотвратить, если верно выбрать метод лечения. К сожалению, современная тенденция в лечении переломов направлена на расширение использования методов оперативного лечения. Это обрекает пациентов на операцию под наркозом, приобретение и установку металлических имплантатов нередко без видимых преимуществ операции перед гипсовой повязкой. В то же время правильное использование консервативных методов, в частности, гипсовой повязки, позволяет добиться хороших результатов даже в случаях тяжелых переломов со смещением (рис.3).
Рис.3. Рентгенограммы пациента с закрытым переломо-вывихом голеностопного сустава. Слева - при поступлении, в центре - после репозиции и фиксации гипсовой повязкой, справа - через три месяца после травмы.  
Рис.3 (продолжение). Внешний вид голеностопного сустава того же пациента через полгода после травмы. Полное восстановление функции.
Из современных методов хирургического лечения переломов голеностопного сустава можно выделить следующие виды остеосинтеза:
При удовлетворительной репозиции отломков возможно выполнение закрытого (без разреза) остеосинтеза винтами, которые вводятся с помощью специальных устройств (рис.5). 
Рис.4. Остеосинтез внутренней лодыжки канюлированными винтами. Такие винты вводятся по проводнику, чем обеспечивается точное направление и фиксация малых по размеру костных фрагментов. Нередко приходится выполнять комбинированный остеосинтез с использованием различных конструкций, что позволяет сочетать их достоинства и исключать недостатки. Примером может служить комбинация остеосинтеза аппаратом Илизарова и винтами. Аппарат обеспечивает точную репозицию, а винты - дополнительную фиксацию в отдаленном периоде. Это позволяет сократить срок фиксации аппаратом Илизарова в 2-3 раза без утраты стабильности.
   
Рис.5. Пациент с диагнозом открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени на границе нижней и средней трети, перелом внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости со смещением отломков. Вверху - рентгенограммы при поступлении (слева) и после операции (справа). Внизу - рентгенограммы через 1 год после операции (слева) и внешний вид (справа).
В представленном на рис.5. случае закрытую репозицию выполнили с помощью аппарата Илизарова, что позволило добиться точного сопоставления отломков и провести винты без дополнительных разрезов. Особую актуальность представляет закрытый остеосинтез винтами при переломах заднего края большеберцовой кости (т.н. «трехлодыжечный» перелом). Возможность закрытого введения винта после предварительной точной репозиции позволяет избежать сложной и травмирующей манипуляции для доступа к заднему краю большеберцовой кости (рис.6).
Рис.6. Рентгенограммы пациентки с диагнозом: закрытый перелом внутренней и наружной лодыжки левого голеностопного сустава и заднего края большеберцовой кости со значительным смещением и подвывихом стопы. Слева - при поступлении, справа - после закрытой репозиции аппаратом Илизарова и закрытого остеосинтеза заднего края большеберцовой кости винтом. Метод Илизарова занимает особое место в лечении сложных переломов лодыжек и голеностопного сустава, в том числе открытых и со значительным смещением. Достоинством является возможность закрытой репозиции даже при значительном смещении отломков. В подавляющем большинстве случаев для выполнения идеальной репозиции достаточно выполнить один из самых простых элементов - дистракцию в аппарате Илизарова (рис.7).  
Рис.7. Рентгенограммы пациентки с диагнозом закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости и малоберцовой в нижней трети со смещением отломков. Слева - положение отломков со смещением в гипсе, справа - состояние после закрытой репозиции путем дистракции в аппарате Илизарова.
В сложных случаях раздробленных переломов голеностопа со вдавлением отломков и компрессией открытая репозиция (сопоставление отломков) является неизбежным элементом хирургического вмешательства (рис.8). В представленном случае для восполнения дефекта переднего края большеберцовой кости потребовалась костная пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости.
Рис.8. Пациент с открытым раздробленным переломом голеностопного сустава со значительным смещением отломков. Слева - рентгенограммы при поступлении, внизу - внешний вид на операции - виден дефект переднего края большеберцовой кости.
Рис.8 (продолжение). Пациент с открытым раздробленным переломом голеностопа сустава со значительным смещением отломков. Вверху - рентгенограммы после сращения. Дефект переднего края выполнен трансплантатом. Внизу - полное восстановление опороспособности и объема движений. Аппарат Илизарова применяется не только для точного сопоставления костных фрагментов, но и в тех случаях, когда состояние мягких тканей не позволяет применить другие методы. При таких повреждениях, как на рисунке 9 и 10 никакой другой метод, кроме внешней фиксации, неприменим в раннем периоде после травмы.
Рис.9. Фликтены в области голеностопа сустава при закрытых переломах.
Рис.10. Некрозы в области голеностопа сустава при открытых переломах. При этом необходимо отметить, что качество репозиции не страдает при использовании аппарата Илизарова. При наличии трофических язв, гнойных ран и некрозов возможно и даже необходимо применение метода внешнего стеосинтеза (рис.11).
Рис.11. Пациент с открытым переломом голеностопа и некротической раной голени. Вверху - рентгенограммы и внешний вид через 2 недели после травмы. Внизу - точная репозиция после внешнего остеосинтеза аппаратом Илизарова и внешний вид конечности. В подавляющем большинстве случаев переломы лодыжек срастаются, независимо от того, в каком положении находятся фрагменты. Средний срок сращения переломов той или иной локализации представлен на схеме (рис.12).
Рис.12. Средние сроки сращения переломов костей в области голеностопного сустава в зависимости от локализации (схема). Как видно из схемы, быстрее всего срастаются переломы наружной лодыжки, поэтому окончательную репозицию необходимо выполнять в сроки до 1,5 месяцев. В заключение необходимо отметить, что при лечении переломов в области голеностопного возможно использование самых разных методов сопоставления отломков и их фиксации. Однако окончательный выбор должен осуществляться врачом-специалистом, исходя из конкретных особенностей перелома, характера смещения и состояния мягких тканей.
Накопив значительный опыт в лечении пациентов с последствиями травм, мы готовы предложить свою помощь. Мы также предупреждаем о том, что возможности получения консультативной помощи посредством интернета очень ограничены. Поэтому мы ждем Вас на очную консультацию в удобное для вас время. Запись на консультацию по тел. 8-909-641-36-41 |
|||||
| < Пред. | След. > |
|---|